【7/18】お申し込みフォーム

ご参加者の基本情報

ご参加者名 *

ご参加者名＜ふりがな＞ *

生年月日 *

学年 *

性別 *

保護者様の氏名 *

住所＜市区町村まででもOK＞ *

電話番号＜緊急連絡先＞ *

メールアドレス *

学校について

現在通っている学校名（任意）

学級形態 *

視覚について

医師からの診断名＜分かる範囲でご記入ください＞（任意）

現在の視力＜分かる場合＞ *

見え方の特徴＜できるだけ詳しく＞ *

運動をする際に配慮してほしいこと（任意）

健康状態・運動について

現在、医師から運動制限を受けていますか *

「受けている」を選択した場合、内容を記入ください

持病や配慮が必要なことがあればご記入ください

これまでの運動経験 *

写真・動画の使用について

当教室では活動の様子を写真・動画撮影する場合があります。
その際に撮影した写真や動画は以下の用途で使用する可能性があります。
・各種メディア
・SNS
・ホームページ
・活動報告資料　など

写真・動画の使用について *

保険について

当運動教室では、スポーツ保険の加入手続きのご用意がないため、安全には十分配慮して活動いたしますが、万が一の怪我や事故に備え、各自でスポーツ保険等への加入をご検討ください。

上記内容を確認しました
　
プライバシーの取り扱いについて

ご回答いただいた内容は、当教室の運営以外の目的では使用いたしません。

上記内容を確認しました
　
その他

保護者様から伝えておきたいこと（任意）

質問や相談があればご記入ください（任意）

同意確認

関西ロービジョン運動教室の活動趣旨を理解し、参加することに同意します。
また、運動を伴う活動のため、怪我や事故の可能性があることを理解したうえで参加します。
当日はスタッフの指示に従い、安全に配慮して参加します。

同意します